刘冬鑫老师的掩蔽系列文章是越来越烧脑，字里行间透露着满满的信息量，建议各位先收藏，抽出一块完整的时间细读，并跟着文章的内容节奏用纸笔记录整个掩蔽的过程，这样更容易加深对掩蔽的理解。
作者 | SRnZn
来源 | 听力那点儿事儿
通常我们所谓的好耳的骨、气导阈值都是完全正常的，今天我们来讨论当相对的好耳不是完全正常时，在进行掩蔽时需要注意哪些问题。
通过询问患者哪一侧耳朵听力较好，按照好耳气导、差耳气导、好耳骨导、差耳骨导的测试顺序，测出未掩蔽时的各个阈值，如图1（这一步不需要动脑子去想掩蔽的事，患者如何反应的就如何画在听力图上即可）。
图1
回忆一下气导掩蔽的条件，即差耳的气导与好耳的骨导相差40dB HL以上，就需要对好耳进行掩蔽然后测试差耳的气导（其实将这句话里的“差耳”换为同侧，“好耳”换为对侧，更为确切。因为不是说好耳就不需要掩蔽，“好耳”“差耳”的说法只是为了方便理解）。
骨导的掩蔽条件为同一侧骨、气导差≥15dB HL就需要进行掩蔽吴哲晗，以排除“偷听”对侧的嫌疑，因为正常的骨、气导传导通路传递到内耳的声音强度是相差无几的。
▲ 图1
对应图1的情况可知：
左耳为好耳，右耳为差耳。
右耳的气导需要掩蔽，因为右耳气导阈值65dB HL与左耳骨导阈值10dB HL相差≥40dB HL。
右耳的骨导需要掩蔽，因为右耳这一侧骨、气导差≥15dB HL曹三丰。
左耳的气导不需要掩蔽，因为左耳气导阈值45dB HL与右耳骨导阈值10dB HL相差＜40dB HL。
左耳的骨导需要掩蔽，因为左耳这一侧骨、气导差≥15dB HL。
当然左耳骨导掩蔽的内容我们下期再细谈金娜英！再次强调，不是说好耳就不需要进行掩蔽了，因为图1的情况不适合用此种方式掩蔽，会造成左耳“过掩蔽”。
▲图2
我们再通过耳间衰减的概念这一角度，来理解一下为什么需要掩蔽（图2）。
首先，右耳的气导阈值传递到左耳为25dB HL（这25dB HL是传递到左耳骨导上的，所以这才是为什么掩蔽条件是差耳的气导与好耳的骨导相比较），比左耳的骨导阈值大，因此可以被左耳的骨导听到，所以不能确定右耳的气导真的是右耳听到的还是左耳听到的。而左耳的气导阈值传递到右耳骨导为5dB HL，比右耳骨导阈值小，右耳骨导听不到，因此左耳的气导就是真实听力，不需要掩蔽。
同理，右耳骨导10dB HL可以无衰减的传递到左耳的骨导，恰好等于左耳骨导阈值，被左耳骨导听到。
当然，左耳骨导也存在相同的问题，无衰减的传递到右耳骨导。这似乎是一个鸡生蛋、蛋生鸡的问题，但既然测出来了左、右的骨导阈值均为10dB HL，那么可以肯定至少有一侧的真实骨导为10dB HL，这是需要通过掩蔽进行验证的。而如果掩蔽右耳去测左耳的骨导，会出现“过掩蔽”的情况，因此我们今天先假定，左耳这个没掩蔽的骨导，就是其真实的骨导听力。
▲图3
我们先测试右耳掩蔽下的气导阈值，在左耳加气导噪声（图3），个人习惯初始加阈上10dB HL（初始阈上加的噪声只要不太大都可以，例如阈上5dB HL、阈上20dB HL）。
值得注意的是，我们通常都是通过气导耳机加噪声，但是我们最终是为了让好耳的骨导暂时变差一点。当好耳的骨、气导一样时，我们可以认为“加了多少窄带噪声，骨、气导阈值就都变为了多少”。但图1中，好耳（左耳）存在骨、气导差，那么此时可以认为，在好耳（左耳）阈上加了多少窄带噪声，就使得好耳（左耳）的骨导变差了多少。因为噪声是通过气导通路传递到内耳的，左耳存在骨、气导差，因此气导通路上肯定有问题（比如中耳炎），窄带噪声的传递同样会受到影响。
那么初始左耳阈上加10dB HL窄带噪声，此时左耳的骨导暂时变为了20dB HL，再测试右耳的气导阈值。
▲图4
如果此时右耳仍有反应赛比安，也不能说明65dB HL就是右耳真实的气导阈值，因为右耳气导在左耳骨导的“影子听力”是25dB HL，而此时左耳骨导暂时为20dB HL，还是能够听到这个“影子听力”的。因此还需要继续加大左耳窄带噪声的强度，左耳至少加阈上20dB HL的窄带噪声（图4），使左耳骨导暂时变为30dB HL，才能避免听到右耳的“影子听力”。
如果此时右耳无反应了（这种情况是存在的，因为我们假定的是最坏的情况，即耳间衰减为40dB HL，但每个患者耳间衰减的值是不一样的，图3中如果左耳阈上加了10dB HL窄带噪声，右耳就听不到了，那么说明这个患者的耳间衰减大于40dB HL），我们继续增加右耳的纯音强度5dB HL。
中间的过程不具体细说了，大原则就是，患者若无反应就按每5dB HL逐步加大右耳的纯音强度。患者若有反应，首先按耳间衰减40dB HL计算右耳传递到左耳的“影子听力”，能否被左耳骨导听到，如果左耳骨导能听到，说明“掩蔽不足”，按每10dB HL逐步加大左耳的窄带噪声；如果左耳骨导听不到，那么此时的右耳气导阈值就是其真实阈值。
▲图5
我们看一下最终结果（图5），来判断一下掩蔽是否充足。
右耳气导当前纯音强度为80dB HL，左耳当前窄带噪声强度为阈上20dB HL。按耳间衰减40dB HL计算，右耳气导80dB HL的纯音传递导左耳骨导为40dB HL，现在左耳阈上加了20dB HL的窄带噪声，使左耳骨导暂时变为了30dB HL，那么左耳骨导是能听到右耳传递过来的“影子听力”的。因此此情况为“掩蔽不足”，要继续加大左耳的窄带噪声，至少加阈上35dB HL，使得左耳骨导暂时变为45dB HL，左耳骨导才听不到右耳的“影子听力”。如果左耳阈上加35dB HL窄带噪声时，右耳气导80dB HL依旧有反应，说明80dB HL为右耳的真实气导阈值，右耳气导的掩蔽测试结束。
▲图6
再来看右耳骨导的掩蔽测试（图6）。同样初始在左耳阈上加10dB HL的窄带噪声，此时左耳骨导暂时变为20dB HL，右耳骨导10dB HL的纯音可以无衰减的传递到左耳。只要左耳骨导暂时的阈值比右耳当前的纯音强度大10dB HL以上时，右耳骨导依旧有反应，那么此时右耳的纯音强度就为右耳的真实骨导阈值安彦良和。
▲图7
例如图7，此时右耳骨导纯音为40dB HL，左耳至少加阈上40dB HL的窄带噪声，使左耳骨导阈值暂时变为50dB HL，如果右耳依旧有反应，那么说明40dB HL为右耳的真实骨导阈值，测试结束。
▲图8
值得注意的是，在进行右耳骨导掩蔽测试时（图8），左耳初始阈上加10dB HL的窄带噪声，即55dBHL，这个左耳的窄带噪声传递到右耳骨导为15dB HL，也就是说，当给右耳骨导10dB HL时就已经存在一个15dB HL的窄带噪声了，如果此时右耳骨导听不到10dB HL的纯音，一方面可能是因为10dB HL的骨导就不是右耳骨导的真实阈值；但另一方面，右耳也存在“过掩蔽”的问题，即左耳传递到右耳的15dB HL的窄带噪声使得右耳骨导无法听到10dB HL的纯音了。
因此这就是所谓的“双侧传导性听力损失的掩蔽难题”，即再好耳（左耳）加了一个相对较小的窄带噪声（也许还掩蔽不足），对于差耳的影响，就已经是“过掩蔽”了。
鱼与熊掌不可兼得，在这种情况下，我们只要考虑是否“掩蔽不足”即可，也就是宁可“过掩蔽”，也不可“掩蔽不足”。
当然在本人眼里，不存在所谓的“掩蔽难题”。之所以是难题，是因为我们选用了用气导耳机加窄带噪声的方式，才导致了难题（因为如果好耳也有骨、气导差，通过气导传递到内耳的噪声也会大幅减半暹降小，然而我们最终的目的是让好耳的骨导暂时的变差一点！）。那么骨导也能加噪声？当然可以！！！那么是带两个骨导耳机吗？当然不是……敬请期待下期的“双侧传导性听力损失的掩蔽难题”。
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